viernes, 20 de junio de 2014

Necrosis Ósea Avascular de Cadera

Introducción
La necrosis avascular es una enfermedad debida a la pérdida temporal o permanente del flujo de sangre a los huesos. Esta falta de flujo sanguíneo, en el caso de la cabeza femoral puede ser extraósea cefálica (arterias retinaculares) en la necrosis postraumática, o por procesos vasculares intracefálicos en las necrosis idiopáticas. Sea por una causa u otra, el hueso trabecular se necrosa, el cartílago circundante comienza a deteriorarse, lo que provoca dolor y otros síntomas, conduciendo, a menudo al colapso de la articulación. La necrosis avascular también se conoce como osteonecrosis, necrosis isquémica y necrosis aséptica, y afecta a hombres y mujeres de cualquier edad, pero es más común entre los  30 y 45 años.

Etiología y Factores de Riesgo
La necrosis avascular puede ser consecuencia de una fractura o una luxación de cadera. Asimismo, puede deberse a diabetes, anemia drepanocítica, nefropatía, alcoholismo, gota, enfermedad de Gaucher (un trastorno hereditario que causa numerosos problemas, incluida la erosión de la capa externa de los huesos largos y la pelvis), pancreatitis, hemofilia, radioterapia, metástasis, etc. Las dosis elevadas o el uso prolongado de corticoesteroides también pueden dar lugar a este problema. También puede deberse a enfermedad por descompresión (que se produce cuando una persona se desplaza de un medio con presión elevada a un medio con presión baja, como cuando un buceador asciende a la superficie). En ocasiones (25%), no puede determinarse la causa, recibiendo el nombre de idiopática.

Síntomas
No se presentan síntomas en las etapas iniciales de la enfermedad. A medida que el daño óseo empeora, se pueden presentar los siguientes síntomas:
       Dolor inguinal que se puede incrementar gradualmente y que se torna muy fuerte si el hueso colapsa.
       Limitación de la movilidad.
          •       Renguera.

Diagnóstico
Un diagnóstico precoz de necrosis ósea permite un tratamiento precoz, que puede dar un mejor resultado. Como ocurre en cualquier diagnóstico, la historia tiene importancia crítica. Es esencial un alto índice de sospecha, especialmente si el paciente tiene alguna de las condiciones atraumáticas que se han asociado con la necrosis. Durante la evaluación inicial debe buscarse un factor de riesgo asociado.
En el estudio radiológico pueden encontrarse cambios que sugieran la presencia de una necrosis avascular de cabeza femoral, pero cuando son visibles en la radiografía ya es un estadío avanzado.
En el caso de que no existan cambios en las radiografías, la Resonancia Magnética tiene una sensibilidad y especificidad del 99%.
En base a los hallazgos radiológicos, se divide la necrosis en diferentes estadíos, siendo la clasificación de Ficat y Arlet la más sencilla y utilizada.

           


Clasificación de Ficat y Arlet
Estadío I        Normal
Estadío II       Lesiones escleróticas o quísticas
Estadío III      Colapso subcondral
Estadío IV      Artrosis, con disminución de la interlínea articular y con colapso de la superficie articular.



Clasificación Universidad de Pennsylvania*
Estadío 0      Normal
Estadío I      Radiografía normal con alteración en Resonancia Magnética o en Gammagrafía
Estadío II     Cambios de radiolucencia o esclerosis en la cabeza femoral
Estadío III    Colapso subcondral sin aplanamiento de la superficie de la cabeza del fémur.
Estadío IV    Colapso subcondral con aplanamiento de la superficie de la cabeza del fémur.
Estadío V     Estrechamiento del espacio articular y/o cambios acetabulares.
Estadío VI    Cambios degenerativos avanzados.

*Cada estadío del I al V se divide en A, B, o C, correspondiendo a afectación leve, moderada o severa (<15%, del 15 al 30% o >30% de: la cabeza femoral para estadíos I y II, y de la superficie articular para estadíos III y IV).

Tratamiento
El tratamiento no quirúrgico generalmente tiene un pronóstico pobre, por lo cual generalmente se recurre a una intervención quirúrgica.
Existen operaciones poco agresivas, como el forage o descompresión de la zona necrosada. Estas operaciones se realizan por técnicas mínimamente invasivas o incluso percutáneas. En esta intervención, el cirujano extrae con una fresa la parte dañada del hueso hasta la cabeza del fémur. De este modo, se abren canales para que los vasos sanguíneos lleguen al área afectada y se estimula la producción de hueso nuevo. Incluso puede complementarse con la utilización de células madres. Esta es una opción viable para pacientes con lesiones en estadíos iniciales, sin colapso y jóvenes. El dolor de cadera se alivia y llega a evitarse la artroplastía en el 75 % de los pacientes.


En pacientes con grandes zonas de hueso muerto, así como en los que presentan artrosis y dolor persistente a pesar de otros tratamientos, el reemplazo total de cadera es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, con resultados excelentes, incluso en pacientes jóvenes. Es el tratamiento de elección, máxime a través de un miniabordaje.


No avalamos el uso de las prótesis de superficie para esta patología debido al mal estado vascular de la cabeza femoral y al consecuente fracaso de este procedimiento a corto plazo.


 Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez


www.caderacirugia.com.ar

No hay comentarios:

Publicar un comentario