lunes, 7 de julio de 2014

Fractura de Cadera

Introducción

Uno de los temas clásicos de la Traumatología. Pero así como es de clásico, y frecuente, también es una patología bastante menospreciada.
La gran mayoría de fracturas de cadera que hay se producen en pacientes ancianos. El tratamiento es básicamente quirúrgico. De no ser así, el paciente probablemente estaría condenado a no volver a caminar o a hacerlo con dificultades y con dolor. Hoy en día la cirugía evita gran parte del dolor pero si no se hace correctamente pueden quedar secuelas.
Las personas que padecen este problema tienen más probabilidades de morir que una persona de la misma edad que no sufre de esta lesión. Estadísticamente, cerca del 20 por ciento de los pacientes que tienen una fractura de cadera mueren en un plazo no mayor a un año desde que sufrieron la lesión. Pero en Argentina, esta cifra asciende al 34,5%. Se estima que sólo una de cada cuatro personas se recupera totalmente de una fractura de cadera.


¿Por qué la considero “menospreciada”? 

Porque si bien es cierto que la edad es la edad, con todas sus enfermedades acompañantes y que hay cosas que no se pueden cambiar, existe una pregunta que me hace pensar: ¿conocen mucha gente que se opere una fractura de cadera en un centro privado buscando un cirujano súperespecialista en este tema, como por ejemplo para el ligamento cruzado anterior de un futbolista?
La respuesta es NO, ya que su volumen hace que sea una de las cirugías más realizadas en el ámbito público y por profesionales en formación, y por tanto tenga ese rótulo de ser una patología “simple”. Personalmente, he comprobado que ofrecer un buen tratamiento provoca una notable mejoría en la calidad de vida de estos pacientes, que hace unos años no se valoraba. No son pocos los pacientes que acuden a consulta luego de haber sido (mal)operados varios días después de la lesión y con complicaciones en su mayoría evitables.


Tipos de Fracturas

Las fracturas de cadera en realidad son fracturas del extremo proximal del fémur. En Argentina ocurren algo más de 34000 fracturas de cadera al año, unas 90 por día. Por ende, su impacto económico y social es enorme.
Las mujeres lo sufren 4 veces más que los hombres. La osteoporosis y otras enfermedades que se manifiestan con la edad hacen que el hueso no sea de gran calidad y se rompa con cierta facilidad.
Una caída es la causa más frecuente para este tipo de lesiones entre las personas mayores. Un pequeño porcentaje de personas puede fracturarse la cadera en forma espontánea. En personas más jóvenes, esta lesión se produce como resultado de un accidente automovilístico, una caída desde gran altura o un trauma severo.

Las fracturas del extremo proximal del fémur son básicamente de dos tipos: intracapsulares y extracapsulares. Ambas tienen distinto tratamiento. Anatómicamente, la articulación de la cadera está rodeada por una cápsula fibrosa que mantiene la cabeza del fémur en el acetábulo de la pelvis. Dentro, como en otras articulaciones, está el líquido sinovial. Si la fractura es dentro de esta cápsula se llama intracapsular o medial, son las que vulgarmente se denominan “de cuello de fémur” porque se producen en esa zona del hueso. Cuando la fractura ocurre por fuera de esa cápsula se llama extracapsular o lateral, y puede ser pertrocantérica o subtrocantérica.



El problema principal de las fracturas intracapsulares es que se interrumpe la circulación de la cabeza femoral. Es un problema biológico. Si está muy poco desplazada y el paciente es joven se intentará reducirla cuanto antes, pues cuanto más tiempo pase más probabilidades hay de que la circulación sufra daño. Para ello se pueden usar unos tornillos de osteosíntesis. A veces no es suficiente y pasados unos meses la cabeza del fémur al quedarse sin circulación se necrosa, y en ese caso se opta por una prótesis de cadera.
En pacientes ancianos, que son la mayoría, se opta directamente por una prótesis de cadera, pues ya de por sí el estado de la cabeza no es muy bueno y con una prótesis puede caminar a los pocos días.




Las fracturas extracapsulares se producen fuera de la cápsula, generalmente entre ambos trocánteres del fémur. Los trocánteres son el mayor y el menor, prominencias que sirven de inserción a potentes músculos que determinarán el desplazamiento de los fragmentos de la fractura. Aquí el problema no es tanto la falta de consolidación sino esas fuerzas de tracción que producen desplazamiento y, por lo tanto, mucho dolor e impotencia funcional, además de un sangrado muy importante.
La media de edad de estos pacientes es aún un poco más alta, por lo que una fractura de este tipo puede resultar “mortal” para ellos ya que con diversas patologías cardíacas o pulmonares de base, sufrir esto significa una descompensación muy importante. En este caso lo importante es estabilizar la fractura cuanto antes pues así disminuye el sangrado y el dolor, y además se podrá “sentar” al paciente cuanto antes. Se ha visto que una cirugía temprana mejora mucho el resultado final en cuanto a calidad de vida. A veces, la sobrecarga de hospitales y la (falta de) disponibilidad del material hace que muchos de estos pacientes estén esperando días para ser operados.

Dentro de las fracturas extracapsulares la mayoría son pertrocantéricas (entre ambos trocánteres), que para nosotros los cirujanos son relativamente sencillas para fijar y reducir correctamente de forma quirúrgica. Pero hay otras como las subtrocantéricas (con trazo de fractura por debajo del trocánter menor) que son especialmente complejas y cuya cirugía puede ser muy mal tolerada si no es manejada por un cirujano experimentado. No es igual una fractura pertrocantérica poco desplazada, que una subtrocantérica muy desplazada. A veces, se las trata como iguales y no debería ser así. La mortalidad en el primer año de las subtrocantéricas es altísima, pero se ha comprobado que un buen manejo puede equipararla a las pertrocantéricas.
En el caso de las fracturas extracapsulares lo que se suele utilizar son “clavos de osteosíntesis”.


Como resumen debe quedar el concepto que una fractura de cadera es una situación muy grave tanto en personas jóvenes como mayores, que no se debe menospreciar en ningún caso, y que debe recibir el mejor tratamiento posible porque se puede resolver.



Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez

www.caderacirugia.com.ar
@drleanunez

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