martes, 26 de agosto de 2014

Invirtiendo roles. Las 4 “P” de la recuperación de una cirugía de cadera

Me voy a poner en el lugar del paciente sometido a un reemplazo de cadera por un momento. Puedo hacerlo, me tocó vivirlo de cerca. En esos días me dí cuenta realmente las “dificultades” que puede sentir la persona operada. Ahí comprendí una cosa. Uno, como profesional, ve al paciente antes de operarse en el consultorio digamos 40 minutos, le explica bien el procedimiento, la recuperación, incluso se hacen nuevas consultas de ser necesario. El paciente se opera. El médico luego ve al paciente después de la cirugía y se va a seguir con su trabajo o a descansar. Al otro día, ve al paciente, típica visita de médico, de 30 a 60 minutos, lo mismo al día siguiente. Luego se cita al paciente a los 15 días aprox. En ese ínterin el paciente puede comunicarse por teléfono o acudir ante una urgencia, pero uno NO ESTÁ todo el día con el paciente, desconoce las limitaciones y molestias que pueda tener, aunque en el 99% de los casos sean normales…
Acá voy a tratar de explicar cómo afrontar esas dificultades.

Muchas personas se enfrentan a un reemplazo de cadera, mientras que algunos tienen recuperaciones sin incidentes y tranquilas, algunos, la “padecen”. Igual no hay que irse a los extremos, que nunca son buenos, unos por exceso de confianza y otros por demasiados temores.


"Estar prevenido vale por dos". La recuperación puede tomar algo más de lo que el paciente pueda imaginarse, y puede depender de otra persona más de lo que esperaba. Además siempre existen los comentarios de “conocidos”…para bien o para mal. Que el primo del vecino del cuñado se operó y quedó en silla de ruedas, que la abuela del hermano de la novia de un conocido a los 4 días estaba corriendo maratones… Todo eso no sirve. Se debe escuchar al profesional y seguir sus indicaciones.

Las 4 "P" de la recuperación

Paciencia

La recuperación de un reemplazo de cadera puede tomar más tiempo del esperado o del que le hubiera gustado (aunque sea sólo un mes, para algunos pacientes es mucho). Tiene que estar preparado para recorrer un camino lento. Cuatro a seis semanas, que muchos sienten que es suficiente tiempo, es sólo el comienzo. Porque están los pacientes que practican deportes y para poder hacerlo deben esperar unos meses. Hay que ser paciente; es ciertamente y sin duda difícil, pero con paciencia, se puede encarar una buena rehabilitación.

Practicidad

No establezca "objetivos en línea de tiempo" ("Yo estaré bailando en 6 semanas"). Muchas personas están acostumbradas a establecer metas en sus vidas y trabajos (está perfecto). Pero aquí hay que comprender que el paciente como persona no está a cargo de la situación…sino que lo está SU CADERA. Se va a recuperar al ritmo y capricho de SU CADERA. Sea práctico, si se da cuenta de que entiende lo que se hizo en la cadera durante el procedimiento (el corte, el golpeteo, el manoseo, la fijación de la prótesis), y que toda la cicatrización requiere de cierto tiempo, usted se dará cuenta que fijarse ciertos objetivos es realmente contraproducente.

Piense positivo

No permita que la situación lo convierta en negativo. Muchos pacientes han pasado por momentos más deprimentes; han sufrido a través de los medicamentos para el dolor, la falta de independencia, la rigidez, la falta de sueño, viendo cómo se iba su calidad de vida, etc. Ciertamente, puede ser un reto, pero una actitud positiva, sabiendo que va a ganar la batalla y salir victorioso por la recuperación de su estilo de vida activo, es de vital importancia. Nunca debe rendirse. Una vez más, entendiendo que esta recuperación puede ser larga, pero manteniendo una actitud positiva, usted puede seguir adelante con la confianza de que va a recuperar la vida que la artrosis le robó.

Propósito

Recuerde siempre lo que lo impulsó a hacerse un reemplazo de cadera. Usted se dio cuenta de que su vida no era lo que quería que fuera, y que decidió hacer un cambio. Es posible que, en ocasiones, tienda a olvidar su propósito en toda la recuperación y, al hacer esto, es posible que tienda a centrarse demasiado en el "ahora". Al centrarse simplemente en el "ahora" es posible que se desanime y se decepcione. Usted tomó la decisión de someterse a la cirugía. El cirujano hizo su parte. Ahora es el momento para que usted haga el suyo. No se exija, sólo “sienta” a su cadera y haga lo que tiene que hacer. No se concentre u obsesione en los pequeños contratiempos, que son sólo pasajeros. Su propósito, entonces, es simplemente ir día a día y recordar por qué tuvo la cirugía que se realiza. No hay atajos aquí. Hay que recordar cuál es su objetivo y seguir avanzando.



Espero que estas palabras sirvan para acompañarla/o en la difícil decisión de operarse o en seguir con la rehabilitación sin temores.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 


¿Fractura o Fisura?

Situación en consultorio.
Paciente con traumatismo fuerte.
Radiografía: fractura en hueso.
Traumatólogo explica detalladamente acerca de la lesión y tratamiento.
Familiar que acompaña al paciente: - ¿…pero doctor, es fisura o fractura?

A ver, alguien hace muchos años acuñó el término “fisura” para comunicarle a un paciente que la lesión que tenía no era una fractura, sino una fisura (quizás una fractura sin desplazamiento, quizás una imagen de un vaso nutricio entrando al hueso, quizás una imagen de superposición de un pliegue…). Muchos médicos de otras especialidades suelen usar este vocablo…”fisura”…
El tema es que el término en cuestión se propagó, se popularizó…Impresiona como que es “menos grave” tener una fisura (“¿Qué te dijo el médico?”. - “Nada, que tenía una fisura.” – “Ah bueno, menos mal”). Ese puede ser un diálogo frecuente, ¿o no?

Buscando y estudiando distintas clasificaciones, el término fisura NO EXISTE, no aplica para los huesos (sí se usa para otras lesiones en otras zonas del cuerpo que no vienen al caso…). Los huesos se rompen o no se rompen, sí o no, blanco o negro…Las fracturas pueden ser desplazadas, sin desplazamiento, en “tallo verde” (en niños), a múltiples fragmentos, cerradas, expuestas, etc. Pero en ninguna clasificación aparece la palabra “fisura”…



Generalmente, se las llama así a algunas fracturas sin desplazamiento o incompletas (que el trazo de fractura no afecta a las 2 corticales del hueso).
Tampoco implica que sean “menos graves”, por ejemplo, existen las fracturas de cuello de fémur incompletas o las fracturas “ocultas” a las radiografías, y que requieren de tratamiento quirúrgico para su resolución…

Así que a partir de ahora, tratemos de utilizar la palabra correcta: FRACTURA.




Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 


Me tengo que hacer una Resonancia Magnética, pero tengo prótesis de cadera…se puede?

Es muy frecuente ver pacientes operados de reemplazo de cadera y que además tienen problemas de columna, para lo cual el especialista solicita una Resonancia Magnética… La pregunta del millón es: ¿Se puede hacer una resonancia siendo portador de una prótesis de cadera?

Vamos a responder explicando un poco en qué consiste este estudio y el material en que están hechas las prótesis (sí, mantengo el suspenso hasta el final del artículo).
La resonancia magnética permite ver imágenes muy claras de las estructuras interiores del cuerpo. No utiliza rayos X sino ondas magnéticas y de radio, que son de 10.000 a 30.000 veces más potentes que el campo magnético terrestre. Por este motivo, se producen cambios en la posición de los núcleos de los átomos del cuerpo, lo que origina ondas de radio. El aparato capta estas señales y una computadora las transforma en imágenes.



Nuestro organismo está compuesto fundamentalmente de agua y, por tanto, contiene muchos átomos de hidrógeno, que son los que se usan para crear las imágenes de la resonancia.
La prueba se hace acostado en una camilla y dentro de un aparato similar a un túnel, que es el imán electromagnético. Hay resonadores abiertos, indicados para las personas que padecen claustrofobia, pero la mayoría son cerrados. Debe quitarse la ropa y las joyas. Los efectos magnéticos podrían dañar el reloj, la tarjeta de crédito o el teléfono móvil.

El campo magnético poderoso del resonador atrae los metales ferrosos o conteniendo hierro y pueden causar lesiones graves. Incluso en ausencia de la lesión, los objetos metálicos pueden distorsionar su imagen y hacerla difícil de leer.


Las prótesis de cadera (y rodilla) modernas están compuestas por aleaciones de distintos materiales, entre los que se encuentran el titanio, el cromo-cobalto y el acero inoxidable. Estos materiales son MUY SEGUROS a la hora de realizar una resonancia, por lo tanto no son un impedimento para este tipo de estudio. Lo único que pueden ocasionar es una leve distorsión en las imágenes si se evalúan zonas contiguas a la prótesis, como al realizar una resonancia de pelvis en un paciente con prótesis de cadera.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 



martes, 19 de agosto de 2014

Nuestros Jubilados - Atención pacientes de PAMI!

No hay nada más lindo que ver a un abuelo jugando con sus nietos, la sonrisa que se dibuja en los rostros de los niños al jugar con ellos y las caritas al escuchar las historias de sus vidas. Muchas veces, la gente mayor intenta agacharse o jugar a la pelota pese a las dificultades que puedan tener por sus problemas artrósicos o demás.
Nosotros, como profesionales, tenemos la mayor gratificación que surge tras el agradecimiento del paciente al poder ayudarlos a devolverles “esos momentos únicos e irrepetibles” que tanto disfrutan. El moverse o manejarse sin dolor.

En lo particular, no hablo de política. Nunca me gustó. Aunque hay algo que se está sintiendo y viviendo desde hace unos años, y no se avizoran vientos de cambio, por lo menos en el corto plazo.
Es muy común, hoy en día, ver en el consultorio pacientes mayores que por su edad, y sumado a cuestiones económicas, no logran tener una buena cobertura médica o son afiliados al PAMI.
Si bien cabe aclarar que, como profesional privado, atiendo en consultorios que no están afiliados a ningún tipo de cobertura para estos casos, me resulta complejo poder hablar del sistema público DESDE adentro, pero sabemos muy bien que no está bien la situación.

Es muy común escuchar que por PAMI tienen demoras de meses para poder ver a un especialista, sufren largas colas para que los atiendan, se fracturan la cadera y permanecen varios días internados hasta tener el material para la cirugía, con las complicaciones que esto puede acarrear. No es infrecuente ver pacientes relativamente jóvenes (70-75 años), aún activos que se fracturan la cadera y les colocan prótesis de cadera PARCIALES que ya NO se usan, salvo muy raras excepciones (pacientes que casi no deambulan o demasiado mayores).
Esta situación lleva a que el paciente a los 6 meses o al año sienta dolores por el desgaste. Al concurrir a una consulta, en busca de otra opinión, encuentran la noticia que menos esperan, “volver a ser operados y que se deba colocar una prótesis TOTAL”.

Lamentablemente, no encuentro una solución, para que estos servicios sean igualados como otros pacientes de prepagas o afiliados. Y el único medio que resta es acudir por la atención privada, con el alto costo resultante. Algunos pueden afrontarlo, muchos no.

Desde nuestra vocación y viendo la gran demanda que hay en el consultorio de pacientes afiliados al PAMI, decidimos aportar nuestro granito de arena, y ayudarlos con atención preferencial.
Creemos que lograr una atención especial para nuestros abuelos es lo que un profesional puede generar con pequeños gestos, grandes cambios y un mejor estilo de vida.

Puede comunicarse a nuestro consultorio y dentro de los días y horarios establecidos pedir un turno para su consulta.


Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 



lunes, 4 de agosto de 2014

Características Personales de un Cirujano

Uno de los temas que me siempre me llamó la atención desde las épocas de estudiante es la personalidad de los cirujanos. Siendo yo hace ya unos años “parte de ese mundo”, puedo confirmarlo desde adentro. La característica que más se repite es la arrogancia, el excesivo narcisismo que reina en la mayoría. Voy a utilizar una frase muy vulgar (sepan disculpar), pero que es la representación típica: se mide “quién la tiene más larga…” Esto fue siempre así, y a uno le gustaría que eso vaya cambiando. Y el cambio se consigue, aparte de la educación de cada uno, desde la formación en la residencia. Es difícil, pero no imposible, aunque considero que ya desde la elección de la especialidad hay una predisposición innata, cierta “dureza” en el carácter que hace que se opte por una especialidad quirúrgica…

Leía una nota de un cirujano británico que habría escrito sus iniciales (SB) en el hígado de un paciente antes de transplantarlo, descubierto por otro cirujano en una cirugía de rutina. El cirujano fue suspendido hasta que se aclare el hecho. Exceso de narcisismo en su máxima expresión...

Hay 4 características que a mi criterio deben tener los cirujanos (generales, traumatólogos, cardiovasculares, plásticos).

Trabajadores

Un cirujano debe estar motivado para trabajar duro desde el principio de su carrera. Requiere largas horas en la universidad, seguido de la formación de residencia. Además, muchos tipos de cirugías pueden tardar horas en completarse, y algunas incluso pueden durar todo el día. Los cirujanos deben estar dispuestos a poner el tiempo necesario para investigar adecuadamente la condición del paciente y seguir adelante con el tratamiento quirúrgico adecuado y los cuidados de seguimiento.

Flexibilidad

Los cirujanos exitosos tienen un alto grado de flexibilidad en su personalidad. Un cirujano a menudo se enfrenta a un día impredecible y desafiante ya que las cirugías se reprograman, los pacientes y sus familias pueden complicar las cosas, y otros doctores y enfermeras pueden interferir con la atención del paciente. Además, el campo de la cirugía siempre se está adaptando y cambiando a medida que las nuevas tecnologías y la nueva información salen a la luz. Un cirujano debe tener la capacidad de adaptarse a la nueva situación y seguir ofreciendo la mejor atención al paciente.

Compasión

La mayoría de las personas estarían de acuerdo en que es importante que cualquier médico o personal de atención sanitaria tengan cierto nivel de compasión, y este rasgo de personalidad puede ser aún más importante para un cirujano que habitualmente tiene la vida de los pacientes en sus manos. Un buen cirujano debe también debe tener un sentido de humanidad. A través de su sentido de la humanidad, desarrolla la habilidad para relacionarse con las necesidades del paciente y proporcionar una mejor atención general.

Humildad

Un buen cirujano debe también tener un carácter humilde. Siempre debe seguir aprendiendo con el fin de mejorar sus conocimientos técnicos y aptitudes quirúrgicas para el beneficio de sus pacientes. Debe escuchar a los pacientes. Los cirujanos que son arrogantes, con mal humor o excéntricos pueden no trabajar bien como parte de un equipo quirúrgico. Los cirujanos que son humildes poseen una mejor capacidad de impartir conocimientos con los residentes y estudiantes de medicina.

Otra característica, pero que ya no depende de la personalidad, es la habilidad quirúrgica, muchas veces innata y otras veces adquirida a través de los años.
Un bien cirujano debe, ante todo, ser buen médico, establecer un diagnóstico correcto para poder indicar el tratamiento adecuado, mejorando las posibilidades de éxito de la intervención. Si se hace un diagnóstico equivocado, el tratamiento tiene más chances de fracasar… Esto incluye la constante lectura de nuevos artículos y novedades que incluyen las principales revistas médicas.

O sea, el buen médico nunca termina de estudiar y perfeccionarse.




Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 


jueves, 31 de julio de 2014

Prevención de Infecciones de Heridas Quirúrgicas

Una de las mayores preocupaciones de los pacientes, y de los cirujanos, previo a la cirugía de reemplazo de cadera, son las infecciones. Cada vez se toman más medidas preventivas y cuidados, lo cual hace bajar el índice de infecciones, pero obviamente no se llega a un índice cero.

Los cortes producidos durante una cirugía alteran una de las principales funciones de la piel: actuar como barrera natural frente a los microorganismos del medio. Hasta que se produzca la cicatrización de una herida quirúrgica, la abertura en la piel puede facilitar la entrada de gérmenes. Si esto sucede y las infecciones no se tratan de manera adecuada, los riesgos para la salud del paciente pueden ser importantes.

El grado de penetración de los organismos determina los síntomas y la gravedad de una infección:

Si es superficial, puede producir un enrojecimiento que rodea una parte de la herida, malestar o dolor, inflamación o supuración. Puede tratarse con antibióticos por vía oral.

Las de mayor profundidad, afectan a los músculos subyacentes y pueden causar la muerte del tejido que rodea la herida (músculo, tejido conjuntivo o huesos). Estos casos pueden requerir un desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico.

Factores de riesgo:

- Diabetes 
- Tabaquismo 
- Obesidad importante 
- Alteración de la función inmune 
- Desnutrición 
- Operaciones practicadas con urgencia 
- Intervenciones muy prolongadas
- Abordajes amplios
- Cirugías previas en la zona (revisiones de prótesis de cadera o rodilla)

Cómo prevenir la infección de una herida

Para evitar las infecciones por una cirugía, es necesario adoptar medidas preventivas antes, durante y después del procedimiento:
- Usualmente, los cirujanos recomiendan al paciente bañarse con un jabón antiséptico desde 3 días antes. 
- Actualmente no se aconseja afeitar la zona quirúrgica a menos que la presencia de vello altere el acceso a la misma o el campo visual.  Se comprobó que el rasurado produce microtraumas en la piel y aumenta el riesgo de infección de la herida. Si hay que eliminar el vello, se debe hacer justo antes de la intervención (en el quirófano) y de preferencia con máquinas cortadoras eléctricas.
- La limpieza del quirófano es crítica para eliminar microorganismos (sanatorios reconocidos).
- Uso juicioso de antibióticos: Los antibióticos se administran de 30 a 60 minutos antes de realizar la incisión y se suspenden dentro de las 24 horas siguientes a la operación.
- Se ha descubierto que un 25% de las personas son portadoras de Staphylococcus aureus (germen presente más frecuentemente en las infecciones) en las fosas nasales, por lo que se recomendaría alguna crema (Mupirocina) de 2 a 3 veces por día a partir de unos 3 días previos a la cirugía. Incluso también en los pliegues.
- Chequeos previos con infectólogos y odontólogos.
- Luego de una cirugía, es importante desinfectar la herida usando una solución antiséptica, como la iodopovidona. 
- En cuanto a si se debe o no cubrir la herida, la literatura disponible sobre el tema es escasa, pero hay consenso en que la herida se debe mantener cubierta durante las primeras 24 a 48 horas, porque en ese lapso se lleva a cabo la formación de coágulos y la neoangiogénesis propia del proceso de cicatrización; por lo tanto, se justifica mantener la herida cubierta y evitar que se manipule, a menos que los apósitos estén mojados con exudado y haya que cambiarlos.
- Tratar de ser expeditivo en la cirugía y sin excederse con la incisión. A menor tamaño de herida y menor tiempo de duración de cirugía, menos riesgo de infección.



Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 




Artrosis de Rodilla

La rodilla es una de las articulaciones del cuerpo humano en la que con más frecuencia se desarrolla artrosis, ya que es una articulación de carga que tiene que soportar a diario el peso del cuerpo al permanecer de pie, subir escaleras, caminar o correr.

La artrosis de rodilla o gonartrosis es una enfermedad crónica que se caracteriza por el deterioro paulatino del cartílago articular. Este desgaste se traduce en aparición de dolor al realizar actividad física, incluso para caminar y permanecer de pie, así como a la deformidad progresiva de la rodilla.


Causas

Hay una artrosis de rodilla de causa desconocida. Es la llamada artrosis de rodilla primaria. La salud del cartílago articular depende de unas células que hay dentro de él, los condrocitos y del hueso en el que se apoya, el hueso subcondral.

Una alteración de los condrocitos y del hueso subcondral conduce a la pérdida de las propiedades de resistencia a la presión y elasticidad del cartílago, que se va deteriorando y adelgazando.

La artrosis está relacionada con el envejecimiento, ya que es una enfermedad propia de la gente mayor de 50 años. Probablemente ciertos condicionantes genéticos aún no aclarados conducen a que algunas personas desarrollen, a partir de determinada edad, cambios degenerativos en el cartílago articular. Otras veces la artrosis de rodilla se produce como resultado de una lesión o anomalía previa de la articulación. Es lo que se conoce como artrosis de rodilla secundaria. Se observa tras lesiones meniscales, de los ligamentos o del hueso articular, tras fracturas óseas intraarticulares, en articulaciones que están siendo sometidas a un sobreesfuerzo importante (deportistas, obesos), o de personas con alteraciones en la longitud de los miembros inferiores o del alineamiento de la rodilla.


 Síntomas

La artrosis de rodilla se manifiesta inicialmente con dolor tras realizar alguna de estas actividades: estar mucho tiempo de pie o caminando, subir y bajar escaleras, caminar por terrenos irregulares o levantarse de una silla. Conforme avanza la enfermedad, cada vez duele antes al comenzar a caminar o al estar de pie. Tras estar un rato sentado el paciente nota rigidez y dolor al intentar levantarse.

A veces la rodilla aparece inflamada y caliente. Esto ocurre ocasionalmente porque la membrana sinovial produce líquido sinovial en exceso y por eso la rodilla aparece tumefacta.

Diagnóstico

La artrosis se diagnostica mediante la realización de una adecuada historia clínica –entrevista con el paciente–, una exploración de las articulaciones y la solicitud de radiografías.

No hacen falta análisis especiales de laboratorio para diagnosticar la enfermedad aunque pueden ser necesarios algunos exámenes para descartar otros procesos que pueden simular una artrosis de rodilla y para asegurar que se pueden dar las medicinas con escaso riesgo para el organismo.

También puede requerirse una RMN (Resonancia Magnética) para ver si existe además una osteonecrosis u otras lesiones asociadas.


 Tratamiento

Se basa en una serie de medidas que se deben tener en cuenta:

- Control o pérdida de peso si existiera obesidad.

- Ejercicios de rehabilitación para fortalecer y mantener los músculos de la extremidad.

- Tratamiento farmacológico: los analgésicos y los antiinflamatorios ayudan a aliviar el dolor y reducir la inflamación.

- Aplicación de hielo.

- Ayuda con el uso de un bastón si fuera necesario, para descargar el peso del cuerpo sobre la rodilla. 

- Tratamientos locales: Algunos productos administrados dentro de la articulación mediante una infiltración producen un notable alivio sintomático. Estos productos son los corticoides y el ácido hialurónico según criterio del especialista.

- Los tratamientos de tipo biológico como los Factores de Crecimiento o Plasma Rico en Plaquetas podrían ayudar en la detención del avance de la artrosis. Esta terapia es mínimamente invasiva y permite una rápida cicatrización y regeneración de tejido afectado sin ingreso hospitalario ni intervención quirúrgica.  



- Posibilidades Quirúrgicas: A veces, a pesar de todas las medidas terapéuticas descriptas, la artrosis de rodilla puede seguir su curso inexorable hacia la destrucción prácticamente completa del cartílago hialino. En estos casos, diferentes técnicas quirúrgicas como las osteotomías (pocas indicaciones) o la implantación de prótesis articulares, restaura la capacidad funcional y reducen notablemente el dolor. Estoy totalmente en desacuerdo en la realización de artroscopía, o las llamadas “limpiezas artroscópicas” en pacientes mayores con artrosis, es una agresión que no ofrece muchas mejoras, incluso está descripta la posibilidad de desarrollar una osteonecrosis luego de la artroscopía. No es infrecuente la consulta de pacientes de 60 años con el diagnóstico de rotura meniscal (y artrosis avanzada) que se le indica una artroscopía…Error!!! Ese paciente probablemente empeore luego de la intervención. Su lesión meniscal es producto de la artrosis, no de un traumatismo…El tratamiento para ese paciente debe ser otro.


 Recomendaciones generales:
1.     Caminar en superficies regulares y con calzado adecuado para recuperar la masa muscular y disminuir el peso corporal.
2.     Realizar ejercicios posturales, y de ser necesario apelar a ayudas ortésicas.
3.     Evitar la inmovilidad que puede acelerar y empeorar el curso clínico.
4.     Las contracturas establecidas requieren ejercicios intensos u otras medidas ortopédicas.
5.     Usar calzado normal y deportivo con buena sujeción para el talón y el arco longitudinal.
6.     Evitar los asientos bajos o reclinables de los que resulta dificultoso levantarse.
7.     No cargar grandes pesos pero continuar con su vida normal física y laboral.

El paciente con artrosis es un enfermo crónico, tendrá características especiales que lo diferencian del resto de la población. Padecerá dolor siempre de mayor o menor intensidad, limitación funcional discreta o invalidante, cambios notables del carácter, depresión, autocompasión o dependencia. Por eso, mi visión es la de ofrecer siempre una opción terapéutica que dé resultados en lo posible definitivos, dependiendo de la edad y actividad del paciente.

Hasta la próxima.

Dr. Leandro Nuñez 

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