Introducción
La necrosis avascular es una enfermedad debida a la
pérdida temporal o permanente del flujo de sangre a los huesos. Esta falta de
flujo sanguíneo, en el caso de la cabeza femoral puede ser extraósea cefálica (arterias
retinaculares) en la necrosis postraumática, o por procesos vasculares
intracefálicos en las necrosis idiopáticas. Sea por una causa u otra, el hueso
trabecular se necrosa, el cartílago circundante comienza a deteriorarse, lo que
provoca dolor y otros síntomas, conduciendo, a menudo al colapso de la
articulación. La necrosis avascular también se conoce como osteonecrosis,
necrosis isquémica y necrosis aséptica, y afecta a hombres y mujeres de
cualquier edad, pero es más común entre los 30 y 45 años.
Etiología y Factores
de Riesgo
La necrosis avascular puede ser consecuencia de una fractura o una luxación de cadera. Asimismo, puede deberse a diabetes, anemia
drepanocítica, nefropatía, alcoholismo, gota, enfermedad de Gaucher
(un trastorno hereditario que causa numerosos problemas, incluida la erosión de
la capa externa de los huesos largos y la pelvis), pancreatitis, hemofilia,
radioterapia, metástasis, etc. Las dosis elevadas o el uso prolongado de corticoesteroides también pueden dar
lugar a este problema. También puede deberse a enfermedad por descompresión (que se produce cuando una persona se
desplaza de un medio con presión elevada a un medio con presión baja, como
cuando un buceador asciende a la superficie). En ocasiones (25%), no puede determinarse
la causa, recibiendo el nombre de idiopática.
Síntomas
No se presentan síntomas en las etapas iniciales de la
enfermedad. A medida que el daño óseo empeora, se pueden presentar los
siguientes síntomas:
•
Dolor inguinal que se puede incrementar gradualmente
y que se torna muy fuerte si el hueso colapsa.
•
Limitación de la movilidad.
•
Renguera.
Diagnóstico
Un diagnóstico precoz de necrosis ósea permite un
tratamiento precoz, que puede dar un
mejor resultado. Como ocurre en
cualquier diagnóstico, la historia tiene importancia crítica. Es esencial un
alto índice de sospecha, especialmente si el paciente tiene alguna de las
condiciones atraumáticas que se han asociado con la necrosis. Durante la
evaluación inicial debe buscarse un factor de riesgo asociado.
En el estudio
radiológico pueden encontrarse cambios que sugieran la presencia de una
necrosis avascular de cabeza femoral, pero cuando son visibles en la
radiografía ya es un estadío avanzado.
En el caso de que no existan cambios en las radiografías, la
Resonancia Magnética tiene una sensibilidad y especificidad del 99%.
En base a los hallazgos radiológicos, se divide la necrosis
en diferentes estadíos, siendo la clasificación de Ficat y Arlet la más
sencilla y utilizada.
Clasificación de Ficat y Arlet
Estadío I Normal
Estadío II Lesiones
escleróticas o quísticas
Estadío III Colapso subcondral
Estadío IV Artrosis, con
disminución de la interlínea articular y con colapso de la superficie
articular.
Clasificación Universidad de Pennsylvania*
Estadío 0 Normal
Estadío I Radiografía normal con alteración en Resonancia
Magnética o en Gammagrafía
Estadío II Cambios de radiolucencia
o esclerosis en la cabeza femoral
Estadío III
Colapso subcondral sin aplanamiento de la superficie de la cabeza del
fémur.
Estadío IV
Colapso subcondral con aplanamiento de la superficie de la cabeza del
fémur.
Estadío V Estrechamiento del espacio articular y/o
cambios acetabulares.
Estadío VI Cambios degenerativos avanzados.
*Cada estadío del I al V se divide en A, B, o C,
correspondiendo a afectación leve, moderada o severa (<15%, del 15 al 30% o
>30% de: la cabeza femoral para estadíos I y II, y de la superficie
articular para estadíos III y IV).
Tratamiento
El tratamiento no quirúrgico generalmente tiene un
pronóstico pobre, por lo cual generalmente se recurre a una intervención
quirúrgica.
Existen operaciones poco agresivas, como el forage o descompresión de la zona necrosada.
Estas operaciones se realizan por técnicas mínimamente invasivas o incluso
percutáneas. En esta intervención, el cirujano extrae con una fresa la parte
dañada del hueso hasta la cabeza del fémur. De este modo, se abren canales para
que los vasos sanguíneos lleguen al área afectada y se estimula la producción de
hueso nuevo. Incluso puede complementarse con la utilización de células madres. Esta es una opción
viable para pacientes con lesiones en estadíos iniciales, sin colapso y
jóvenes. El dolor de cadera se alivia y llega a evitarse la artroplastía en el
75 % de los pacientes.
En pacientes con grandes zonas de hueso muerto, así como en
los que presentan artrosis y dolor persistente a pesar de otros tratamientos, el reemplazo total de cadera es
el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, con resultados
excelentes, incluso en pacientes jóvenes. Es el tratamiento de elección, máxime
a través de un miniabordaje.
No avalamos el uso de
las prótesis de superficie para esta patología debido al mal estado
vascular de la cabeza femoral y al consecuente fracaso de este procedimiento a
corto plazo.
Hasta la próxima.
Dr. Leandro Nuñez
www.caderacirugia.com.ar
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